專訪｜從“治病”轉(zhuǎn)向“健康管理”：順德模式如何重塑糖尿病醫(yī)防協(xié)同？
來(lái)源：不詳  作者：未知  添加時(shí)間：2025年07月30日   點(diǎn)擊數(shù):0

編者按

糖尿病防控是中國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的核心挑戰(zhàn)，創(chuàng)新管理實(shí)踐已成為破局關(guān)鍵。在“2025糖尿病高質(zhì)量管理能力提升（EMA）”項(xiàng)目示范醫(yī)院參訪南方醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院之際，《國(guó)際糖尿病》邀請(qǐng)我院院長(zhǎng)兼內(nèi)分泌與代謝科學(xué)科帶頭人沈潔教授，深入解讀順德糖尿病醫(yī)防協(xié)同聯(lián)盟的創(chuàng)新路徑。從資源整合打破協(xié)作壁壘，到智能平臺(tái)提升管理效率，再到人文關(guān)懷強(qiáng)化患者體驗(yàn)，聯(lián)盟以三級(jí)防治體系、色標(biāo)分層和敘事醫(yī)學(xué)，實(shí)現(xiàn)防、治、管一體化，為全國(guó)慢病管理樹(shù)立標(biāo)桿。

《國(guó)際糖尿病》：

作為牽頭人，請(qǐng)您談?wù)勴樀绿悄虿♂t(yī)防協(xié)同聯(lián)盟如何通過(guò)資源整合打破醫(yī)院與社區(qū)之間的協(xié)作壁壘？

沈潔教授：

我國(guó)糖尿病防控面臨龐大患者基數(shù)與“重治輕防”模式的挑戰(zhàn)。為轉(zhuǎn)變理念、強(qiáng)化預(yù)防，我們創(chuàng)新性成立“順德糖尿病醫(yī)防協(xié)同聯(lián)盟”，首次明確將“防”納入目標(biāo)，聯(lián)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），推動(dòng)重心下沉。

高質(zhì)量糖尿病管理本質(zhì)是從“治病”轉(zhuǎn)向“健康管理”。鑒于糖尿病高度可防可控且嵌入生活細(xì)節(jié)，實(shí)施精準(zhǔn)分層管理（非簡(jiǎn)單分級(jí)診療）至關(guān)重要。我們推行“色標(biāo)管理”（紅、黃、綠標(biāo)），依據(jù)患者動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。患者在家庭醫(yī)生總體管理下，根據(jù)色標(biāo)變化實(shí)現(xiàn)基層向上轉(zhuǎn)診（如黃標(biāo)至二級(jí)醫(yī)院，紅標(biāo)至三級(jí)醫(yī)院）。同時(shí)，建立以信息化為基礎(chǔ)、三級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)的院際糖管理體系，覆蓋全院及區(qū)域內(nèi)10家二級(jí)醫(yī)院，患者出院后依據(jù)色標(biāo)向下轉(zhuǎn)診，形成閉環(huán)管理。

精準(zhǔn)識(shí)別高危人群是分層管理的關(guān)鍵。我們重點(diǎn)識(shí)別如早發(fā)糖尿病患者，并應(yīng)用多種風(fēng)險(xiǎn)模型（如基于FIB評(píng)分評(píng)估脂肪肝及纖維化風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行分層：低風(fēng)險(xiǎn)者社區(qū)長(zhǎng)期管理并延遲篩查；中風(fēng)險(xiǎn)者增加隨訪；高風(fēng)險(xiǎn)者轉(zhuǎn)由三級(jí)醫(yī)院管理。

在順德區(qū)約330萬(wàn)人口中，面對(duì)約二三十萬(wàn)糖尿病患者的管理壓力，上述分層體系有效化解了負(fù)擔(dān)。聯(lián)盟核心作用在于整合資源：一是獲得政府強(qiáng)有力支持，包括政策傾斜與經(jīng)費(fèi)投入；二是打破機(jī)構(gòu)壁壘，實(shí)施垂直化管理。關(guān)鍵舉措是實(shí)現(xiàn)三個(gè)“統(tǒng)一”確保同質(zhì)化：統(tǒng)一基層醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥）培訓(xùn)；政府與醫(yī)院共同出資統(tǒng)一配置基層篩查設(shè)備；統(tǒng)一藥品目錄。這些措施整合了政府與醫(yī)院資源，為體系高效運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)。

《國(guó)際糖尿病》：

聯(lián)盟創(chuàng)新性推出的“院際血糖管理平臺(tái)”和“紅黃綠標(biāo)識(shí)分級(jí)診療”模式，在提升區(qū)域糖尿病管理的效率和質(zhì)量方面發(fā)揮了哪些作用？

沈潔教授：

項(xiàng)目實(shí)施明確了各層級(jí)職責(zé)并建立了“糖尿病管理地圖”，有效支撐了分層管理與政府監(jiān)管。該地圖整合了三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)，對(duì)接“2030健康行動(dòng)規(guī)劃”糖尿病指標(biāo)要求。今年將重點(diǎn)打通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)抓取通道，實(shí)現(xiàn)全域數(shù)據(jù)一體化，顯著提升管理效率、政策制定依據(jù)和質(zhì)控能力。

項(xiàng)目實(shí)施顯著提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)糖尿病、高血壓等“兩病”的管理主動(dòng)性和重視程度，改善了患者體驗(yàn)及血糖控制率和達(dá)標(biāo)率，并在并發(fā)癥防控方面取得突破性進(jìn)展。基層機(jī)構(gòu)系統(tǒng)開(kāi)展并發(fā)癥篩查（如眼底檢查），提升了服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)了早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)。

依托該平臺(tái)建設(shè)，我院內(nèi)分泌科成功獲批國(guó)家臨床重點(diǎn)專科，實(shí)現(xiàn)了地市區(qū)級(jí)醫(yī)院的學(xué)科突破?？剖覍?shí)施分片包干制，各醫(yī)療組對(duì)口指導(dǎo)由二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)組成的“健共體”。通過(guò)將社區(qū)醫(yī)生納入團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化其日常健康管理、預(yù)防宣教及并發(fā)癥早期識(shí)別職責(zé)，提升了患者獲得感與早期干預(yù)效果。

區(qū)域糖尿病管理效率與質(zhì)量提升獲認(rèn)可，成為廣東省衛(wèi)健委“專科能力建設(shè)”及“色標(biāo)管理”示范單位，并承擔(dān)省級(jí)四大慢病課題，將進(jìn)一步深化本地防控，重點(diǎn)打造脂肪肝、微血管并發(fā)癥防治特色。項(xiàng)目建立的“Speed-Sunde”隊(duì)列，開(kāi)發(fā)了基于常規(guī)檢測(cè)參數(shù)的糖尿病合并脂肪肝高危人群篩查模型。該模型聯(lián)合指南推薦的FIB-4評(píng)分應(yīng)用于社區(qū)，顯著提高了高危人群早期識(shí)別率。篩查陽(yáng)性者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，接受胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等針對(duì)性干預(yù)及體重管理，有效降低了脂肪肝及纖維化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

《國(guó)際糖尿病》：

順德模式已獲國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科等多項(xiàng)認(rèn)可。從“光明行動(dòng)”到“敘事暖陽(yáng)吧”，聯(lián)盟不僅關(guān)注疾病本身，更高度重視患者體驗(yàn)與人文關(guān)懷。這對(duì)于實(shí)現(xiàn)糖尿病高質(zhì)量管理的深層意義是什么？

沈潔教授：

我院致力于將溫度融入醫(yī)療實(shí)踐，尤其在慢病管理中，敘事醫(yī)學(xué)是落實(shí)人文關(guān)懷、提升服務(wù)溫度的關(guān)鍵抓手。提升醫(yī)護(hù)人員敘事能力，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、增強(qiáng)患者依從性、提高其健康素養(yǎng)及醫(yī)療服務(wù)認(rèn)可度至關(guān)重要。敘事醫(yī)學(xué)不僅是傳遞溫暖的溝通方式，也是有效的科普手段，其核心在于幫助患者理解疾病知識(shí)，成為自身健康的主動(dòng)管理者。我們強(qiáng)調(diào)患者需扮演“兩個(gè)醫(yī)生”角色：專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)診療，患者自身則承擔(dān)日常健康維護(hù)，這對(duì)疾病控制尤為關(guān)鍵。

為此，我院搭建“敘事暖陽(yáng)”平臺(tái)，在患者住院期間運(yùn)用敘事方法，促進(jìn)疾病認(rèn)知，共同應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)?；颊呓逃⒅仄胶饪茖W(xué)性與激勵(lì)性。例如，在糖尿病等慢病管理中使用的“逆轉(zhuǎn)”概念，雖非嚴(yán)格科學(xué)定義，但作為形象化表述，旨在傳遞疾病可控、狀態(tài)可改善的信息，幫助建立信心?？破罩卦诳茖W(xué)引導(dǎo)認(rèn)知、提供解決方案并激發(fā)希望，避免僅渲染風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)焦慮。

我院在敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行大量公益投入，其模式已推廣至西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院等全國(guó)40余家醫(yī)院。作為省級(jí)相關(guān)專委會(huì)成員，我們持續(xù)推動(dòng)實(shí)踐，結(jié)合世界糖尿病日等主題日組織科普活動(dòng)，舉辦年度敘事高峰論壇及故事分享會(huì)。創(chuàng)新形式如“我遇見(jiàn)最美的光”敘事攝影比賽，融合醫(yī)學(xué)溫度與科普，形成廣泛影響。實(shí)踐成果亦體現(xiàn)于專業(yè)出版物，如專為1型糖尿病患者編寫的敘事作品《我與糖精靈做朋友》，已應(yīng)用于日常護(hù)理工作。

《國(guó)際糖尿病》：

多模態(tài)智能管理體系如何通過(guò)“院內(nèi)血糖管理”和“數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量管理？能否結(jié)合典型病例說(shuō)明其運(yùn)作流程和效果？

沈潔教授：

我院構(gòu)建了多模態(tài)智能血糖管理體系，整合了院內(nèi)血糖管理、糖尿病肝病共管臨床中心、新診斷糖尿病人工智能干預(yù)以及妊娠糖尿病人工智能干預(yù)四大模塊，形成立體化管理架構(gòu)。該體系依托數(shù)字化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多層級(jí)單位間的高效數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)與上下轉(zhuǎn)診信息無(wú)縫銜接。

體系效能通過(guò)一例典型病例得以印證?；颊哂陧樀戮叉?zhèn)就診時(shí)出現(xiàn)糖尿病酮癥急癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)緊急聯(lián)絡(luò)我院。接診時(shí)患者除高血糖危象外，伴有眼痛、排尿困難、腹痛及肝臟異常病灶。我院高度警覺(jué)，考慮存在糖尿病酮癥基礎(chǔ)上伴發(fā)多部位侵襲性感染。通過(guò)系統(tǒng)迅速完成轉(zhuǎn)診后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（含眼科）即刻介入。快速確診為高毒力克雷伯菌感染，并發(fā)前列腺膿腫、肝膿腫、眶后膿腫及早期腦部病灶。得益于及時(shí)干預(yù)（包括緊急眼外科手術(shù)與足量抗生素治療），成功控制了全身性感染，且保全了患者視力（術(shù)前評(píng)估存在失明風(fēng)險(xiǎn)）。該青壯年患者避免了因眼球摘除導(dǎo)致的勞動(dòng)能力喪失及長(zhǎng)期照護(hù)依賴。病情穩(wěn)定后，通過(guò)體系的下轉(zhuǎn)機(jī)制，患者順利返回均安鎮(zhèn)進(jìn)行康復(fù)與隨訪，實(shí)現(xiàn)了診療閉環(huán)管理。

該病例中，從基層識(shí)別急癥到三級(jí)醫(yī)院多學(xué)科協(xié)同救治，全程依托數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)高效銜接，較傳統(tǒng)轉(zhuǎn)診模式縮短了接診響應(yīng)時(shí)間，且通過(guò)早期干預(yù)成功避免了患者視力喪失及勞動(dòng)能力受損。這充分體現(xiàn)了血糖管理平臺(tái)在急危重癥患者快速識(shí)別、高效轉(zhuǎn)診、多學(xué)科協(xié)作救治及連續(xù)性照護(hù)中的核心價(jià)值，有效提高了糖尿病急癥的救治成功率，同時(shí)通過(guò)閉環(huán)管理確保長(zhǎng)期治療效果的穩(wěn)定性。

《國(guó)際糖尿病》：

對(duì)于合并代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）的超重/肥胖2型糖尿病患者，兼具顯著減重、心腎保護(hù)及潛在肝臟獲益的GLP-1RA，在多模態(tài)智能管理體系的藥物決策中是否被優(yōu)先考慮？其應(yīng)用如何與智能管理平臺(tái)的指標(biāo)預(yù)警功能協(xié)同，以優(yōu)化患者的綜合代謝獲益？

沈潔教授：

針對(duì)合并MAFLD的超重/肥胖2型糖尿病患者，GLP-1RA在多模態(tài)智能管理體系的藥物決策中確實(shí)具有優(yōu)先地位，是臨床重點(diǎn)考量的藥物。我院體重管理中心雖于2025年3月正式成立，但前期已進(jìn)行充分準(zhǔn)備。早在2018年，我院即在佛山市及順德區(qū)率先設(shè)立肥胖亞專科門診，作為體重管理的起點(diǎn)，接診了大量患者，統(tǒng)計(jì)減重總量已達(dá)10噸。2023年，該門診升級(jí)為多學(xué)科協(xié)作（MDT）體重管理模式，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、健康管理科、感染科、生殖醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、心理科及減重外科等重點(diǎn)科室，開(kāi)展定期管理、學(xué)習(xí)及協(xié)作活動(dòng)。

2024年國(guó)家頒布體重管理中心建設(shè)文件后，我院于今年3月正式成立了體重管理中心，并制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）和管理規(guī)范。管理手段涵蓋營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)、外科及內(nèi)科藥物干預(yù)。其中，內(nèi)科藥物治療應(yīng)用最為廣泛，GLP-1RA因其長(zhǎng)期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、豐富的藥物選擇以及核心治療作用，成為首要藥物選擇。比如，基于SUSTAIN系列研究[1-10]和FLOW研究[11]等堅(jiān)實(shí)證據(jù)，GLP-1RA周制劑司美格魯肽展現(xiàn)出強(qiáng)效降糖、改善多種心血管代謝危險(xiǎn)因素（減重、降壓、調(diào)脂、縮圍等）以及心腎獲益，進(jìn)入臨床后得到廣泛認(rèn)可與青睞。

同時(shí)，藥物應(yīng)用與我院智能化平臺(tái)緊密結(jié)合。該平臺(tái)具備預(yù)警功能，包括血糖預(yù)警（如設(shè)定高低血糖閾值觸發(fā)智能提示，直接推送至管床醫(yī)生，便于其發(fā)起會(huì)診或制定管理方案）和肥胖預(yù)警（記錄體重指數(shù)）。目前血糖預(yù)警功能更為完善，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)彈窗提示；而體重管理預(yù)警功能（如針對(duì)嚴(yán)重超重）尚未實(shí)現(xiàn)同等水平的實(shí)時(shí)處理，未來(lái)計(jì)劃對(duì)此進(jìn)行功能優(yōu)化。

結(jié)語(yǔ)

本次訪談中，沈潔教授全面展現(xiàn)了糖尿病高質(zhì)量管理的創(chuàng)新實(shí)踐。順德糖尿病醫(yī)防協(xié)同聯(lián)盟通過(guò)三級(jí)防治體系整合資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)無(wú)縫協(xié)作，色標(biāo)分級(jí)管理精準(zhǔn)分層患者，確保閉環(huán)轉(zhuǎn)診。多模態(tài)智能平臺(tái)以數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)支撐急危重癥高效救治，顯著提升血糖控制率和并發(fā)癥預(yù)防效果。同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)融入人文關(guān)懷，強(qiáng)化患者健康自主管理，推動(dòng)從“治病”向“健康管理”轉(zhuǎn)型。這些舉措優(yōu)化了區(qū)域防控效率，降低疾病負(fù)擔(dān)，并為政策制定提供科學(xué)依據(jù)。順德模式作為省級(jí)示范，以信息化、同質(zhì)化服務(wù)為核心，為“健康中國(guó)2030”目標(biāo)貢獻(xiàn)可復(fù)制經(jīng)驗(yàn)，引領(lǐng)慢病管理向預(yù)防性、綜合化發(fā)展。

專家簡(jiǎn)介

沈潔 教授

二級(jí)教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師

南方醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院院長(zhǎng)、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人

享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，廣東省女職工創(chuàng)新工作室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟領(lǐng)銜人

廣東省最美科技工作者，第二屆廣東省醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者

中國(guó)保健協(xié)會(huì)糖尿病分會(huì)副主任委員

中國(guó)老年學(xué)會(huì)內(nèi)分泌與代謝分會(huì)副主任委員

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員

廣東省藥學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝用藥專家委員會(huì)主任委員

主持國(guó)自然、省、市重大課題各類基金近20項(xiàng)；獲廣東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果獎(jiǎng)1項(xiàng)；以第一/通訊作者在J Hepatol、Nat Commun、JCEM、JBMR等知名雜志發(fā)表多篇論文（最高影響因子26.8），擔(dān)任教育部全國(guó)統(tǒng)編教材副主編3部。

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